jueves, 27 de diciembre de 2012

UNA NUEVA MIRADA EN INVESTIGACIÓN SOBRE SALUD. ¿HACIA DÓNDE GIRA LA BAILARINA?


En este post quiero hacer reflexionar a lector sobre porqué la mayoría de investigaciones sociales sobre salud se basan en el paradigma positivista o cuantitativo. Todo depende de hacía donde dirigimos nuestra mirada.
Les invito a que miren esta imagen. La bailarina gira hacia la derecha con gran destreza. Pero, ¿por qué su autor eligió esta dirección?  

Aunque la aparente dirección del movimiento de la figura es hacia la derecha, si usted ha visto a la bailarina girar hacia la izquierda o hacia ambos lados de forma alterna, no se preocupe. Es una ilusión óptica.
                 
La imagen llamada Spinning Silhouette (Silueta Giratoria) es autoría de Nobuyuki Kayahara, quien la creó en 2003. 
 
La ilusión deriva de la falta de señales visuales de profundidad, que dan lugar a una ambigüedad en la percepción del giro. Aunque, durante años se había especulado que las personas veían girar a la bailarina según su hemisferio cerebral dominante. Pero investigaciones recientes demuestran que no es cierto.
 
Niko Troje, psicólogo y director del Biomotion Lab en Queen's University de Canadá, explica por qué a veces la vemos girar en un sentido y en otras ocasiones en sentido opuesto: "Nuestro sistema visual, si tiene la opción de escoger, parece preferir la perspectiva desde arriba". Además, agrega: "Es un sesgo perceptual. Tiene sentido asumir que estamos mirando desde arriba a objetos que están sobre el suelo bajo nosotros, en vez de flotando en el aire sobre nosotros".
La bailarina causa este efecto visual debido a la falta de referencias o señales que nos indiquen la profundidad. Este efecto visual es fruto del intento de nuestro cerebro por interpretar en tres dimensiones una imagen en dos dimensiones.
 
Ilusión en la investigación social sobre salud
 Al igual que ocurre con la bailarina, en las investigaciones sociales sobre salud también se suelen generar ilusiones o certezas parciales sobre los temas estudiados. La falta de referencias o datos provenientes del paradigma naturalista o cualitativo nos hace ver girar la salud de las personas sólo en una dirección, la cuatitativa. No quiero expresar que no sea valida esta visión, pero en ocasiones no es la opción adecuada para estudiar algunos aspectos sobre la salud. Pongamos como ejemplo, las investigaciones sobre salud que abordan las percepciones de las personas sobre calidad de vida o sus ideas sobre que es la salud.
 
Alexander Rosenberg, en su libro, Filosofía de las Ciencias Sociales, analiza este dilema antiguo en las ciencas sociales:
“La discusión sobre si el objetivo de las ciencias sociales debe ser la mejora de la predicciones o un incremento de la inteligibilidad constituyen fundamentalmente un desacuerdo sobre la naturaleza, extensión y justificación de nuestras pretensiones de conocimiento.
Por supuesto, podríamos no tener que escoger entre buscar la mejora de nuestras predicciones y hacer de la acción humana algo más inteligible. Pero en la medida en que lo que busquemos en la ciencia social sea conocimiento, es obligado elegir”.

 
De las palabras de Rosenberg podría desprenderse que la investigación cualitativa es la única opción metodológica para comprender la acción humana en relación a las ideas, valores y creencias que las personas tienen sobre la salud. Yo opinó que ambos paradigmas son necesarios y pueden convivir en una investigación, sin embargo defiendo que el analásis de los datos debe mantener siempre un carácter interpretativo. Basar el conocimiento del proceso social y cultural de producción de las ideas sobre salud de las personas en predicciones de la acción humana es cuanto menos peligroso. Para comprender este proceso no debemos valorar sólo la información que nos ofrecen las personas, también hay que interpretar sus acciones, sus gestos y sus miradas en el contexto social y cultural donde se producen. De eso se trata, la salud no depende sólo de aspectos cuantitativos o de lo que podemos ver a simple vista. Os dejo para reflexionar un video de la iniciativa "Mírame, diferénciate" con la música de Jorge Drexler.
 
 
 


 
   

martes, 18 de diciembre de 2012

Los mitos sobre el control del peso. Cuando un meta-análisis confunde más que aclara.

La obsesión por el control del peso corporal traspasa todas las estructuras de nuestra sociedad. Es frecuente escuchar a familiares o amigos hablar sobre su necesidad de dejar peso. Muchos de ellos no lo necesitan o incluso pueden estar delgados, pero está de moda seguir una dieta. La mayoría no lo hacen por prescripción médica, como indica la última Encuesta de Salud en España realizada por el Ministerio de Salud en el año 2012, la mayoría hacen dieta para controlar su peso corporal. Para ello, las claves son el aumento de la actividad física y la disminución de la ingesta. 
 
Soy un defensor de los beneficios de la actividad física y la alimentación equilibrada pero no a cualquier precio. Debemos procurar que estas actividades se desarrollen con el objeto de lograr una mejora física que sea la consecuencia del proceso social y psicológico de disfrutar cuidándose. Sin embargo, la mayoría de estudios y programas de fomento de la actividad física y alimentación  equilabrada olvidan este componente de motivación personal basado en la alegría de realizar una actividad que te hace disfrutar. Por el contrario, se intentan motivar a través del miedo a enfermar relacionando el perder peso con el control de la salud. Este último caso lo encontramos en multiples artículos e investigaciones científicas. Este es el caso del meta-análisis publicado en la prestigiosa revista Britihs Medical Journal el pasado día 6 de Diciembre http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7666#ref-79

Este meta-análisis realiza una revisión de estudios controlados y aleatorios en los cuales se estudia la relación entre la disminución porcentual de grasas en la ingesta y la disminución del peso corporal. En sus conclusiones este estudio afirma que han encontrado evidencia estadísticamente significativa que relaciona que la disminución de la ingesta de grasa disminuye el peso corporal entendiendo que la salud de estas personas también a mejorado. Este es el titular y aquí nos solemos quedar muchos de nosotros. Pero cuando observamos con detenimiento el estudio observamos algunas "curiosidades". Veamos algunas a continuación.
 
El peso medio que han dejado las personas del estudio ha sido 1,6 Kg en seis meses que es el tiempo mínimo de inclusión de los estudios en el meta-análisis. Para ello la ingesta de grasas bajó del 48% de media al 28% de la ingesta total de macronutrientes. Recordemos que la recomendación para una dieta equilibrada es entre el 30-35% grasa. Podemos convenir que no es muy alentador para las personas que realizan solamente actividad física o controlan su dieta con el objeto de perder peso. De igual modo, también se asocia a una disminución del IMC de 0,5 Kg/m2. Este dato es más sorprendente pues la diferencia es tan insignificante que mejor lo señalarla. Una persona tiene un margen de 5 Kg/m2 para estar en el grupo de peso normal (20-25 Kg/m2). A pesar de todo, en las conclusiones estos investigadores relacionan estos resultados con una supuesta mejora en la salud al observar que el colesterol total de la mayoría de los participantes se había reducido "levemente". Eso sí, también lo hace el HDL o "colesterol bueno" por ello la mejora en cuanto este parámetro es cuestionable.
 
En resumen, este estudio no aporta nada y es publicado en una de las mejores revistas médicas del mundo. Los resultados no muestran que una reducción porcentual mínima  (30/35% al 28 %) ayude a perder peso y mucho menos que esto sugiera una mejora en la salud. Sin embargo, el mensaje si es claro, disminuye el consumo de grasa para perder peso y mejorar la salud. Este es un ejemplo de la presión que se realiza para que las personas pierdan peso sin ser obesos o sin tener problemas de salud  que lo aconsejen. Este tipo de recomendaciones, sin embargo, está consiguiendo que cada vez más personas tengan una relación problemática con el ejercicio y la alimentación. Incluso esta preocupación por el control del peso corporal está penetrando en las ideas de lo más pequeños, de los niños y niñas.
 
A continuación les contaré un caso real como reflexión. Hace unos días un niño entra en mi consulta de enfermería con su madre. Tras atender la demanda asistencial observo que el niño de 8 años está extremadamente delgado. Le pregunté si estaba comiendo poco en los últimos días. El niño no respondío, pero la madre lo hizo por él manifestando que no quería comer mucho desde hace meses. Al preguntar el motivo, la madre me respondió que el niño se sentía "gordo" y que no quería ponerse "enfermo". Os invito a reflexionar sobre el tema escuchando al rapero Porta.
 
 
 

lunes, 17 de diciembre de 2012

NUEVAS FORMAS DE MIRAR. MÍRAME, DIFERÉNCIATE.

Cómo decía Michael Foucault parafraseando a Marcel Proust, "el único verdadero viaje de descubrimiento consiste no en buscar nuevos paisajes, sino en mirar con nuevos ojos".
 
En este post quiero recomendar la web de unos compañeros y compañeras a los que me quiero adherir. Han emprendido una iniciativa digna de reseñar. Nunca la frase de Marcel Proust cobró tanta vida como en el gesto de estos profesionales de la salud. A continuación os dejo su enlance y una breve descripción de su labor.
 
"Mírame, diferénciate es una iniciativa colaborativa que surge en la Red con la idea de traspasar la pantalla y provocar un gesto. Somos un grupo de profesionales, enfermeras, médicos, fisioterapeutas, economistas, pediatras, periodistas e informáticos, convencidos de que la calidad asistencial puede mejorar con pequeños gestos, como mirar a los ojos de las personas que atendemos. Nuestro origen es diferente pero tenemos dos nexos de unión: trabajamos en el campo de la salud y creemos en la fuerza de las redes sociales para generar y difundir ideas e iniciativas.
Una campaña de sensibilización dirigida a profesionales, usuarios y organizaciones sobre la importancia de mirarnos a los ojos, de compartir nuestras dudas, de intercambiar una expresión, de ponernos en el lugar del otro.
Pero todo esto no podemos hacerlo solos. Somos muchos, pero necesitamos ser muchos más. Cuantos más seamos, más se oirá nuestra voz, más intensa será nuestra mirada y más lejos llegaremos. Tú eres necesario para conseguir este cambio.
Queremos que este mensaje llegue al máximo número de personas que dedican parte de su tiempo a atender a otros. Si eres profesional de la salud, cuidador, paciente o representas a una Organización y quieres apoyarnos súmate y participa en www.diferenciate.org"

domingo, 16 de diciembre de 2012

Problemas metodológicos en la medición de la “epidemia de obesidad infantil”. Las claves de las diferencias entre los estudios EnKid y ALADINO.



La obesidad ha sido descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004) como una "epidemia mundial". Los discursos oficiales de las instituciones responsables de la gestión de la salud pública continúan haciendo hincapié en que la prevención de la obesidad debería estar entre las prioridades en materia de salud pública. (Seidell, 2000; OMS, 2004). Pero esta tarea es complicada porque sobre la obesidad existen incertidumbres evidentes sobre sus causas, diagnóstico y tratamiento.

 

Los investigadores sobre la obesidad tienen dificultades para concretar cuáles son las causas de esta enfermedad (Alemany, 2003; Corrella y Portolés, 2008). Diferentes causas, tales como la alimentación, la actividad física, las costumbres, culturas y la genética parecen estar implicadas, aunque no se conoce en qué proporción. Además, se tiene dificultad para determinar cuál es la mejor opción diagnóstica. Por consenso se utiliza el índice de masa corporal (IMC) cuyo valor se calcula mediante la siguiente fórmula, IMC=Peso (Kg)/Talla (m2). Pero sabemos que el IMC plantea deficiencias para definir el porcentaje de grasa corporal de un individuo, especialmente en los niños y niñas (Moreno et al., 2005). También existen discrepancias entre los investigadores para identificar qué intervenciones terapéuticas o preventivas pueden ser las más eficaces. Incluso abordando la fisiopatología de la obesidad desde una perspectiva multifocal, existe dificultad para saber sobre qué aspectos actuar. El componente genético puede tener un porcentaje alto de responsabilidad, sobre el cual es improbable intervenir en la actualidad (Corrella y Portolés, 2008). Sin embargo, los investigadores parecen ponerse de acuerdo en indicar que los factores ambientales, en concreto el control de la alimentación y el fomento de la actividad física, son claves para el control del peso corporal.

En este post nos centraremos en los problemas metodológicos para diagnosticar la obesidad mediante el IMC como instrumento. Aunque exista consenso entre los investigadores en materia de obesidad para utilizar el índice de masa corporal (IMC), y aunque se ha visto que son pertinentes variaciones para la medición en diferentes edades sobre todo en la infancia, esta decisión no está exenta de controversia. En un principio se utilizó una definición de la obesidad y el sobrepeso infantiles basada en percentiles poblacionales (locales) del IMC: la obesidad se localizaba por encima de los valores del percentil 95 para la edad y el sexo, mientras que el sobrepeso comprendía los valores situados entre el percentil 85 y el 95. En España, basándose en estos criterios, se utilizaron desde el año 1988 las tablas de la Fundación Orbegozo (Hernández et al., 1988). Tablas en las que se basa el estudio enKid (1998-2000) que observaba una prevalencia de sobrepeso y obesidad del 30,4% en niños y niñas entre 6 y 9 años (Serra et al., 2003).  Sin embargo, esta opción tiene algunas limitaciones, debido al hecho de que las tablas disponibles de valores de IMC poblacionales reflejan la distribución gaussiana (normal) de una población. Además, las tablas de percentiles de IMC poblacionales pueden no ser útiles para valorar a personas de otras razas.

Por todo lo anteriormente expuesto, la OMS propuso utilizar los percentiles 85 y 95 de las tablas de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), correspondientes a las sucesivas encuestas NAHNES, cuyos datos estaban actualizados y en formato electrónico. Por otra parte, un comité de la International Obesity Task Force (IOTF) ha decidido adoptar los puntos de corte de IMC establecidos por Cole et at. (2000), elaborados mediante una proyección matemática de los valores correspondientes a la definición para los adultos de obesidad (IMC >30 kg/m2) y sobrepeso (IMC>25 kg/m2). En estas tablas se basa el estudio ALADINO (2010-2011) que observa una prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil del 44,5% en niños y niñas entre 6 y 9 años.
 

Los estudios enKid (1998-2000) y ALADINO (2010-2011) son el paradigma de las diferencias de criterio en la comparación de tablas de referencia para el IMC en niños y niñas. Aparentemente el estudio ALADINO (2010-2011) ofrece en su resultado un incremento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en relación con el estudio enKid. Sin embargo, no existen diferencias cuando los datos del estudio ALADINO se analizan con las tablas de la Fundación Orbegozo, deparando entonces una prevalencia de sobrepeso y obesidad del 30,8% en niños y niñas entre 6 y 9 años. Según los datos del estudio ALADINO desarrollado por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria (2011) la prevalencia de obesidad infantil no ha aumentado en los últimos once años.  En el año 2005 se puso en marcha la estrategia “NAOS” basada en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (2004). El estudio enKid fue el estudio de referencia en ese momento pero no teníamos datos de los sucedido en los últimos cinco años. Sin embargo si se puso en marcha una campaña para disminuir el supuesto aumento de la obesidad infantil que originó grandes costes económicos al estado. Del mismo modo también se generó alerta en la sociedad por los riesgos potenciales que suponía esta “epidemia de obesidad” para los niños y niñas. El estudio ALADINO viene a mostrar la necesidad de comenzar investigaciones a nivel mundial sobre el impacto de estas medidas en la prevalencia de la obesidad infantil y los hábitos alimenticios de los menores. Esta necesidad se basa en dotar de evidencia científica a las “impresiones” de los expertos.

 

La calificación de la obesidad como epidemia tiene sus riesgos potenciales. Autores como Campos (2004), Gard y Wright (2005) y Gard (2011) advierten de los peligros de tratar la obesidad como una epidemia.  Estos autores manifiestan que se ha optado por generalizar acerca de las causas y las consecuencias de estar obeso y ello conlleva ciertas dificultades. La principal causa es que los ciudadanos conviven con una visión particular de la obesidad, estar obeso es igual a estar enfermo. Entiendo que esta idea se deriva, en parte, de una compresión limitada, insuficiente y/o parcial de la salud, la obesidad, la alimentación, la actividad física, la sociedad y la cultura.

 

Alemany, M. (2003). Mecanismos de control del peso corporal. Revista de la Real Academia de Medicina de Cataluña, 18 (2), 44-49.

Campos, P. (2004). The obesity Myth. Nueva York: Gotham Books.

Cole, T.J., Bellizzi, M.C., Flegal, K.M., Dietz, W.H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243.

Corrella, D. y Portolés, O. (2008). Avances en el conocimiento de las bases genéticas de la obesidad. En: Genética, Nutrición y Enfermedad (2008). CSIC. Madrid: Edimsa.

Gard, M. y Wright, J. (2005). The obesity epidemic. Science, morality and ideology. Londres: Routledge.

Gard, M. (2011). The end of the epidemic obesity. New York: Routledge.

Hernández, M., Castellet, J., Narvaiza, J.L., Rincón, J.M., Ruiz, I. y Sánchez, E. (1988). Curvas y tablas de crecimiento. Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo, Fundación Faustino Orbegozo. Madrid: Editorial Garsi.

 

Organización Mundial de la Salud (2004). Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Física y Salud. Ginebra: OMS.

Seidell, J.C. (2000). The current epidemic of obesity. En C. Bouchard (ed.), Physical Activity and Obesity. Chapaign, IL: Human Kinetic

Serra, L., Ribas, L., Aranceta, J., Pérez, C., Saavedra, P. y Peña, L. (2003). Obesidad infantil y juvenil en España. Resultados del estudio enKid. Medicina Clínica, 121 (19), 725-732.

lunes, 3 de diciembre de 2012

Prácticas performativas, medios de comunicación y categorización social de la obesidad


En la actualidad los medios de comunicación, y la televisión en particular, emiten mensajes sobre salud y obesidad mediante mensajes alarmantes. Estos mensajes suelen contener las certezas emanadas de las investigaciones científicas pero no sus incertidumbres. La utilización de mensajes de temor en relación con el riesgo de padecer determinadas enfermedades (cáncer, enfermedades cardiacas, diabetes…) son frecuentes en los discursos de las instituciones sanitarias. Estos discursos suelen llegar a la población a través de los medios de comunicación, principalmente por medio de la televisión. Los medios de comunicación en su faceta divulgadora, en colaboración con las instituciones sanitarias, suelen alertar a la población de la fatalidad de no practicar hábitos saludables, pero lo hacen a costa del temor a enfermar y la presión moral sobre el cuidado corporal.
Los medios de comunicación probablemente están realizando prácticas performativas al modo expuesto por Judith Butler (2001, 2002) y Stephen Ball (2003). Los actos performativos no hacen una descripción de una realidad pero sin embargo, al pronunciarlos ejecutan lo que nombran. Fomentan “una cultura y modo de regulación” del discurso y el conocimiento en salud en general, y sobre el control del peso corporal y la obesidad, en particular. Los medios de comunicación son unos de los agentes sociales más influyentes sobre las ideas de salud de la población. Estos discursos infunden una necesidad de control del peso que puede fomentar una insatisfacción con la imagen corporal.
John Evans, Emma Rich y Brian Devis (2008), mantienen que con estas prácticas performativas, se corre el riesgo de que las personas entiendan que se puede alcanzar un estado perfecto de salud con el control corporal del peso y realizando la cantidad “correcta” de ejercicio físico. Estos autores han observado como los códigos sociales en los que se basan estructuralmente la tendencia a la perfección están ligados a los imperativos morales que se establecen sobre el cuerpo, forjándose sobre la idea de un cuerpo saludable y su vinculación con el control del peso corporal.
Un acto discursivo que se emite como conocimiento verdadero, y se repite como un "mantra", terminará produciendo lo que nombra, sea verdadero o no. Esta circunstacia sucede con ciertos mitos como el aumento de prevalencia de la obesidad infantil. En la próxima entrada de este blog hablaré sobre la supuesta "epidemia de obesidad infantil" en España. Un adelanto, según el estudio ALADINO la prevalencia de obesidad infantil permanece estable en los últimos once años.
 
Ball, S. (2003). The teacher´s soul and the terrors of performativy. Journal for critical education policy Studies, 18(2), 215-228
Butler, J. (2001). El género en disputa. El feminismo y la subversión de la identidad. México: Paidós. Visor.
Butler, J. (2002). Cuerpos que importan. Sobre los límites materiales y discursivos del "sexo". Buenos aires: Paidós.
Evans, J., Rich, E. y Davies, B. (2008). Education, Disordered Eating and Obesity Discourse. Fat fabrications. Londres: Routledge.